Extra foto's schade - Klijn/Zijlmans & Partners

Als je reeds een schade hebt ingediend, maar graag nog extra foto's of scans ter ondersteuning wilt insturen, gebruik dan dit formulier. Je kunt dit formulier meerdere keren gebruiken.

Naam + voorletters *

Straat + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Polisnummer (dit veld is niet verplicht)

Schadenummer (dit veld is niet verplicht)

Datum schade *

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Handtekening

Veld leegmaken